婦人科(一般婦人科・レディースドック)

診断書等内容照会

診断書等内容照会に関するお知らせ

当院で発行した診断書等の内容照会に関するご案内です。 当クリニックでは書面にて事前の申し込みをお願いしております。 下記より所定の用紙をダウンロードをしていただき申し込みをお願いいたします。

診断書等内容照会のための医師面談申し込み方法について

面談申し込み
当クリニック指定の面談申込書を下記からダウンロードし、下記の時間帯の中からご希望の日時を郵送、FAXにてお知らせください。 火曜、水曜、金曜日:13時30分~16時30分まで FAX:03-5789-2591 面談申込書ダウンロードはこちらから
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面談日時等の連絡
医師と調整のうえ、日時をお電話にてご連絡いたします。 (面談に応じられない場合にもお電話にてお知らせいたします。)
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面談日当日について
受付 当クリニック受付窓口にて、同意書の提出をお願いいたします。 確認後、担当者が面談場所までご案内いたいます。 (同意書を必ずご持参いただきますようお願い致します。) 面談 面談時間は15分以内とします。 (明らかに15分を超過した場合には、追加の費用をいただく場合もございます。)
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面談料のお支払い
面談が終わりましたら、受付にお声かけください。 面談料:6,480円です。 会計窓口にてお支払いください。 お支払いいただいた後に、領収書をお渡しいたします。

医院概要

白金高輪海老根ウィメンズクリニック

TEL:03-5789-2590 FAX:03-5789-2591


問診票について

問診票はPDF形式でダウンロードできます。
※ご記入いただき、ご来院時にご持参ください。
> ダウンロードはこちら
白金高輪海老根ウィメンズクリニック地図

〒108-0074
港区高輪1-2-17 高輪梶ビル5F

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